Delega in Mediazione
DELEGA IN MEDIAZIONE
Il/La sottoscritto/a
Cognome ______________________________ Nome __________________________________
Nato/a a____________________________________________________ il___________________
C.F. ___________________________________________________________________________
Residente in _________________________________________________________n.__________
CAP ____________ Città _________________________________________Prov. ____________
Telefono ___________________________Fax ___________________Cell ___________________
E-mail ___________________________________ PEC___________________________________
In proprio
Quale legale rappresentante di
Denominazione/Ragione Sociale______________________________________________________
C.F. _______________________________________P.IVA ________________________________
Con sede in Via__________________________________________________________n.________
CAP _____________Città ______________________________________________Prov. _______
Telefono____________________Fax________________Cell______________________________ E-mail__________________________________PEC_____________________________________
In relazione alla procedura di mediazione ex D.LGS. n. 28/2010 instaurata presso l’Organismo di Mediazione Conciliamoci al n. _________/_____________ promossa da ________________________________________________ nei confronti di ___________________________________________
DELEGA
Cognome ______________________________ Nome __________________________________
Nato/a a____________________________________________________ il__________________
C.F.________________________________________________________
Residente in Via _____________________________________________________n.__________
CAP_____________Città ______________________________________Prov._______________
a sostituirlo nel procedimento di mediazione avviato presso Conciliamoci srl
CONFERENDO
Al nominato delegato ogni più ampio potere, compresi quelli di intervenire al primo incontro e agli eventuali successivi, farsi sostituire, stabilire rinvii, dare l’avvio e sottosrivere il relativo verbale, sottoscrivere domande e rendere dichiarazioni, incassare somme, assumere impegni finalizzati alla composizione amichevole della controversia, pattuire termini, condizioni e modalità dell’esecuzione dell’accordo, assumere obblighi di riservatezza in merito alle dichiarazioni rese ed alle informazioni acquisite durante il procedimento, sottoscrivere verbali di accordo o di mancata conciliazione, nonché l’eventuale verbale di mancata comparizione, richiedere inoltre al mediatore la formulazione della proposta qualora vi sia l’accordo di tutte le parti del procedimento ed accettare o rifiutare la medesima; fare tutto quanto necessario e/o opportuno per la definizione della procedura di mediazione, sia pure qui non espressamente previsto, ratificando sin d’ora il Suo /loro operato.
Dichiaro altresì di aver preso visione dell’Informativa Privacy rilasciata dal professionista incaricato ai sensi degli artt. 13 e 14 Reg. UE n. 679/2016 e di aver acconsentito al trattamento dei miei dati, ivi compresi quelli particolari e giudiziari
Luogo e data______________________ ____________________________________________
Firma